Zgłaszanie szkód

Szkoda komunikacyjna - inna szkoda

Osoba do kontaktu w przypadku oględzin

Poszkodowany to też Ubezpieczony?

Poszkodowany

Ubezpieczony (wypełnić tylko, gdy Ubezpieczony to nie Poszkodowany)

Kierujący

Dane pojazdu kierującego

Dane sprawcy

Dane pojazdu sprawcy

Miejsce powstania szkody

Data powstania szkody

Godzina powstania szkody

Opis powstania szkody

Czy byli świadkowie?

Czy zostały powiadomione służby?

Czy szkodę zgłoszono do innego ubezpieczyciela?

Numer konta bankowego do wypłaty odszkodowania

Wariant naprawy

Szacunkowa wartość szkody:

Zakres szkody

Zdjęcia uszkodzeń (max. 3, po 4 MB każde)

Pozostałe dokumenty - szkic sytuacyjny, dowód rejestracyjny itp. (max. 3, po 4 MB każde)

Akceptacja

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rozpatrzenia wniosku.