Zgłaszanie szkód

Szkoda majątkowa - inne

Osoba do kontaktu w przypadku oględzin

Poszkodowany to też Ubezpieczony

Poszkodowany

Ubezpieczony (wypełnić tylko, gdy Ubezpieczony to nie Poszkodowany)

Miejsce powstania szkody

Data zdarzenia

Godzina zdarzenia

Opis powstania szkody

Czy byli świadkowie?

Czy zostały powiadomione służby?

Czy szkodę zgłoszono do innego ubezpieczyciela?

Numer konta bankowego do wypłaty odszkodowania

Wykaz uszkodzonego mienia:

Szacunkowa wartość szkody:

Zdjęcia uszkodzeń (max. 3, po 4 MB każde)

Pozostałe dokumenty (max. 3, po 4 MB każde)

Akceptacja

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rozpatrzenia wniosku.