Zgłaszanie szkód

Koszty leczenia za granicą

Osoba do kontaktu w przypadku oględzin

Ubezpieczony

Miejsce powstania szkody

Data powstania szkody

Godzina powstania szkody

Opis powstania szkody

Czy byli świadkowie?

Czy zostały powiadomione służby?

Czy szkodę zgłoszono do innego ubezpieczyciela?

Numer konta bankowego do wypłaty odszkodowania

Szacunkowa wartość szkody:

Wykaz szkód:

Zdjęcia uszkodzeń (max. 3, po 4 MB każde)

Pozostałe dokumenty (max. 3, po 4 MB każde)

Akceptacja

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rozpatrzenia wniosku.